KMT

Surat Keterangan Kematian

Pelaporan dan penerbitan surat keterangan kematian.

Kolom bertanda wajib diisi.

Data Keluarga

Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga Tanggal Pembuatan Surat Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya.

Jenazah

NIK Jenazah Nama Jenazah Jenis Kelamin Tanggal Lahir Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Tempat Lahir Agama Pekerjaan Alamat Jenazah Kewarganegaraan Anak ke Tanggal Kematian Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Pukul Sebab Kematian Tempat Kematian Yang Menerangkan

Ayah

NIK Ayah Nama Ayah Tanggal Lahir Ayah Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Pekerjaan Ayah Alamat Ayah Kewarganegaraan Ayah

Ibu

NIK Ibu Nama Ibu Tanggal Lahir Ibu Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Pekerjaan Ibu Alamat Ibu Kewarganegaraan Ibu

Pelapor

NIK Pelapor Nama Pelapor Tempat Lahir Pelapor Tanggal Lahir Pelapor Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Pekerjaan Pelapor Alamat Pelapor

Saksi I

NIK Saksi I Nama Saksi I Tempat Lahir Saksi I Tanggal Lahir Saksi I Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Pekerjaan Saksi I Alamat Saksi I

Saksi II

NIK Saksi II Nama Saksi II Tempat Lahir Saksi II Tanggal Lahir Saksi II Ketuk ikon kalender bila ragu dengan urutan hari dan bulannya. Pekerjaan Saksi II Alamat Saksi II Email Nomor Telepon

Lampiran pendukung

Boleh dikosongkan. Format PDF, JPG, atau PNG, paling besar 10 MB per berkas.

KTP, pengantar RT/RW, atau dokumen pendukung lain